В.С. Ротенберг

Психонейроиммунология - новая наука, возникшая за последнее десятилетие, - изучает влияние психологических факторов и функционального состояния мозга на иммунную систему, в частности, выясняя, за счет каких механизмов особенности личности, поведение, эмоции могут изменить иммунный ответ организма и повлиять, в ту или иную сторону, на риск возникновения заболевания. Поскольку изменение иммунитета лежит в основе очень широкого спектра заболеваний - от СПИДа до рака - и определяет характер клинического течения массовых инфекций (таких, как грипп), психонейроиммунология получила как бы статус самостоятельной научной проблемы. Однако по существу это еще один аспект уже давно обсуждавшейся, но до сих пор во многом загадочной психосоматической проблемы.

Каким образом психические процессы, идеальные по своей природе, могут воздействовать на материальные процессы, протекающие в организме, повышать или понижать устойчивость к заболеваниям? Этот коренной вопрос все еще остается нерешенным, а без его решения невозможно и понимание психофизиологической целостности высокоорганизованных систем - животных и человека. Сравнительно недавно нобелевский лауреат Р.Сперри предпринял очередную попытку преодолеть это противоречие, опираясь на общефилософские представления об отношении части и целого. Он исходит из известного положения кибернетики, что сложная целостная система приобретает за счет своей целостности новые свойства, отличные от свойств ее отдельных элементов и занимающие более высокое иерархическое положение, чем свойство каждого элемента. Поведение этой сложной системы управляется новыми, только ей присущими свойствами, осуществляющими нисходящий конроль над отдельными элементами системы. Поскольку психика и особенно сознание -высшие свойства целостной системы (мозга), состоящей из отдельных элементов (нейронов), то они могут влиять на мозговые структуры. Сознательный опыт организма может сам по себе причинно определять нейронные разряды, а отсюда - через нейрогуморальную, вегетативную и эндокринную регуляцию - изменять и соматические системы (желудочно-кишечную, сердечно-сосудистую, иммунную и т.п.). Однако в этой принципиально верной цепочке рассуждений все же не хватает некоторого промежуточного звена, которое могло бы опосредовать влияние психики на мозг и сому. По мнению Сперри, существование такого звена вовсе не обязательно, поскольку сознательный опыт, как высшее проявление целей и значений в их психологическом смысле, может непосредственно контролировать физиологические функции организма. Нельзя ли на примере психонейроиммунологии хоть немного понять механизм этого контроля? Обратимся прежде всего к некоторым экспериментальным и клиническим данным. Наиболее подробно изучено влияние физического и эмоционального стресса на иммунную систему, хотя результаты этих исследований весьма неоднозначны. Во многих экспериментах у животных после стресса уменьшалась иммунокомпетенция, ослаблялся гуморальный и клеточный иммунитет, снижалась устойчивость к опухолям и инфекциям. Чаще всего такие изменения наблюдались при хроническом стрессе, например, при неустранимых болевых шоках. В этом случае основной причиной иммунодефицита было состояние беспомощности, обусловленное неустраниым стрессорным воздействием. В фундаментальной работе М.Е.Селигмана показано, что крысы, которые в раннем возрасте научились преодолевать отрицательные воздействия, в дальнейшем сохраняли высокую активность даже при неустранимых болевых шоках, и у них злокачественные опухоли приживлялись гораздо реже. Животные же, капитулировавшие перед трудностями, вели себя в дальнейшем пассивно даже в отрицательных ситуациях, имеющих реальный выход, и быстро погибали от приживленных опухолей. Авторы полагают, что такая реакция обусловлена ослаблением иммунитета. Значит, причина иммунодефицита не столько в воздействии стресса как такового, сколько в вызванной им реакции капитуляции. Но такая реакция (выученная беспомощность или, по нашей терминологии, "отказ от поиска") и есть универсальный механизм дезадаптации, т.е. снижения устойчивости соматических систем в самых различных ситуациях. Так если неприрученную крысу держать в руках до полного прекращения сопротивления, а потом поместить в бассейн с водой, она быстро тонет. Если же животное периодически выпускать из рук, показывая, что есть надежда на спасение в случае упорного сопротивления, то крыса "держится на плаву" достаточно долго.

Известно, что в некоторых случаях стресс, напротив, не снижает, а повышает активность иммунной системы. Однако авторы таких экспериментов, к сожалению, не пытаются ответить на вопрос, в каких случаях стресс подавляет, а в каких - активизирует иммунную систему. А ведь это - принципиальный вопрос, поскольку даже немногие случаи положительного действия стресса ставят под сомнение связь иммунных изменений с такой неспецифической реакцией организма на стресс, как усиленный выброс нейрогормонов, катехоламинов, кортикостероидов. По-видимому, необходимо рассмотреть особенности гуморальных и гормональных изменений в организме при активной и пассивной реакции на стресс (т.е. при наличии и отсутствии поискового поведения во время стресса). Это предположение тем более обосновано, что именно реакция капитуляции усиливает секрецию кортизола, который подавляет иммунный ответ. В то же время именно при капитуляции содержание норадреналина в мозгу, особенно в гипоталамусе, снижается. То, что влияние стресса на иммунитет не ограничивается усиленной секрецией кортикостероидов, доказано экспериментально: у крыс с удаленными надпочечниками при стрессе реакции лимфоцитов подавлены. В настоящее время кортикостероидная зависимость рассматривается только как частный случай механизмов психосоциального воздействия на иммунитет.

Таким образом, влияние стресса на иммунитет может быть опосредовано характером поведения животного или человека во время стресса, и тогда можно говорить о решающей роли поведения, в том числе и вне стресса. Это предположение подтверждает относительно низкая корреляция между серьезными жизненными событиями, обычно вызывающими стресс (смерть близких, развод, женитьба, рождение ребенка, смена места работы и т.п.), и последующими заболеваниями - лишь у небольшого числа лиц, подверженных стрессу, развиваются органические заболевания. Такие наблюдения приводят многих авторов к заключению о том, что индивидуальная реакция на стресс и характер поведения, направленного на преодоление стрессовой ситуации, для иммунного ответа важнее, чем стресс как таковой. Мы полагаем, что определяющим фактором здесь служит поисковое поведение, тогда как отказ от поиска снижает и иммунную, и соматическую защиту организма.

Исследования, проведенные на здоровых и больных испытуемых, подтверждают это предположение. Депрессия и чувство безнадежности, возникающие после необратимой потери (смерть близкого человека), снижает иммунитет, уменьшает пролиферацию лимфоцитов. Депрессия и подавленная, нереализованная агрессивность характерны для больных с классическим иммунным заболеванием - бронхиальной астмой. Депрессия, отрицание враждебности и мазохистские установки часто встречаются у женщин с ревматоидным артритом. Все эти черты свидетельствуют о блокаде любых видов поискового поведения - от творческой деятельности до активного проявления недовольства и гнева. Чувство хронического утомления, которое часто служит маской депрессии, сопровождается снижением, а освобождение от депрессии, спонтанное или под действием антидепрессантов, - восстановлением иммунокомпетенции.

Роль пассивного поведения в условиях стресса для приживления опухолей убедительно иллюстрируется рядом работ. Так, в Югославии при обследовании 1353 человек было показано, что ощущение безнадежности и пониженный эмоциональный тонус повышают риск заболевания раком. В другом исследовании у женщин, оставшихся вдовами, проводился гистологический анализ шейки матки и одновременное психологическое обследование. В дальнейшем под постоянным наблюдением находились женщины с признаками изменений клеток шейки матки, представляющие угрозу перерождения в рак. 18 женщин из 51 перенесли потерю супруга с ощущением стабильной беспомощности, и у 11 из них развился рак, тогда как раковое перерождение клеток отмечалось лишь у 8 из 33 женщин, переживавших смерть мужа без ощущений беспомощности и безнадежности. Хорошо известно, что курение -- один из основных факторов риска для рака легких. Тем не менее тщательное исследование показало, что отсутствие смысла жизни, нестабильность работы и отсутствие планов на будущее еще более надежные прогностические признаки рака легкого, чем курение, Женщины, страдающие раком груди, но продолжающие борьбу за жизнь, имеют больший шанс выжить в течение 5 лет, чем обречённо воспринимающие известие о заболевании, как смертный приговор..

Пессимизм, определяющий пассивное отношение к жизненным событиям, предрасполагает к более быстрой смерти от рака и к более частым инфекционным заболеваниям. Депрессия перед эпидемией гриппа увеличивает шанс заболевания.

Исследования на человеке также подтверждают нашу гипотезу о том, что характер поведения имеет большее значение для резистентности организма, включая иммунитет, нежели стресс, и поведение может выступать как самостоятельный патогенный фактор вне связи со стрессом. Так, женщины, не занятые на службе и не обремененные домашней работой, несмотря на высокий экономический статус, обнаруживают более низкие иммунные функции и чаще обращаются за медицинской помощью, чем работающие. В домах для престарелых в США, где старики, освобожденные от всех забот, пассивно принимают хорошо налаженный уход, смерть (часто от хронических пневмоний) наступает раньше, чем там, где при хороших условиях остается возможность активного выбора хобби (например, ухода за животными и растениями) или выбора в пользу того или иного распорядка дня.

Мы уже обсуждали ранее природу так называемых "болезней достижения", когда человек на гребне успеха внезапно заболевает. Но это случается лишь тогда, когда прекращается всякая поисковая активность и человек позволяет себе удовлетворительно расслабиться. В этой связи большой интерес представляют данные о роли стиля жизни для профилактики заболеваний, в том числе иммунных. Оказалось, что твердость позиций перед лицом жизненных трудностей повышает устойчивость к заболеваниям, у этих лиц лучше функционирует иммунная система. Такая позиция включает готовность к свершениям, требующим усилий, неослабевающий контроль за ситуацией, и вызов, который человек постоянно готов бросить жизни. Эта твердость сочетается с самоуважением и стремлением активно строить собственную личность. Люди, не отличающиеся такой твердостью, более подвержены различным заболеваниям. С другой стороны, известно, что стабильная социальная поддержка (со стороны семьи или коллег) - также важный фактор сохранения здоровья. Социальная поддержка снижает смертность вдовцов от сердечно сосудистых заболеваний, а развитию депрессий и психосоматических заболеваний предшествует ослабление полноценных социальных контактов.

На первый взгляд, может показаться неожиданным тот факт, что у людей, не отличающихся жизненной стойкостью и твердостью, социальная поддержка, напротив, повышает риск заболеваемости. Однако наша концепция позволяет объяснить это противоречие. Человек, не ориентированный на поддержку близких, вынужден самостоятельно справляться с жизненными трудностями, даже если он изначально пассивен и не способен самостоятельно "бросить вызов" жизни. В этом случае умеренные жизненные трудности могут повысить поисковую активность человека даже против его собственной воли. Но если человек настроен на социальную поддержку и привык к ней, то он уходит от сложностей жизни под крыло опеки, предоставляя близким спасать его от вызова, который бросает жизнь. Здесь шанс на собственную активность резко сокращается. В то же время для твердого и активного человека социальная поддержка служит стимулом, заряжающим его новыми силами. Влияние на иммунитет особенностей личности, определяющих стратегию поведения, убедительно демонстрирует феномен "множественных личностей" в одном и том же субъекте. Этот редкий феномен психопатологии состоит в том, что один и тот же человек в разные периоды жизни (иногда в очень коротких временных интервалах) ощущает и ведет себя у как совершенно разные личности, с резко отличающейся иерархией потребностей и различным мировосприятием. У здоровых испытуемых этот феномен можно воспроизвести в состоянии активного гипноза. В таких опытах у людей в одной ипостаси проявляется аллергия на животных или определенные виды пищи, а в другой - исчезает. Невозможно представить себе, что каждый раз тонкая биохимическая система организма, определяющая наличие аллергии, коренным образом меняется. Разумнее предположить, что меняется общая неспецифическая устойчивость организма, в значительной степени определяющаяся поведением. Исследования, проведенные В.В.Аршавским и М.И.Монгуш, показали, что поисковое поведение, независимо от знака эмоций, в ответ на введение чужеродного белка блокирует развитие анафилактического отека, тогда как отказ от поиска способствует его увеличению. По-видимому, разное поведение человека и определяет его чувствительность к аллергенам, хотя предпосылки к самой аллергической реакции сохраняются. Роль психических факторов в иммунных процессах подчеркивается также влиянием различных приемов психотехники на иммунную систему. Показано, что внушение положительных эмоций у высокогипнабельных субъектов увеличивает активность иммунной системы. К такому же эффекту приводит релаксация (расслабление) с интенсивными образными представлениями у больных старческого возраста, что может быть использовано даже для приостановки развития опухолей. Важным способом воздействия на иммунную систему является и медитация. Вопрос о механизме действия всех этих методов остается открытым. Разумеется, релаксация при гипнозе сопровождается, к правило, ослабленной секрецией аденокортикотропного гормона и уменьшает эмоциональный стресс, но одного этого было бы недостаточно для объяснения влияния на иммунную реактивность. Во-первых, как мы уже показали, сам но себе стресс не вызывает иммунных нарушений. Во-вторых, релаксация без интенсивной визуализации оказывается недостаточной. Важно, что эффект различных способов психотренинга нельзя свести к релаксации. Переживание зрительных впечатлений- активный психологический процесс; играющий южную роль в сохранении и восстановлении здоровья, тогда как бедность, дефектность образного мышления серьезно отражается на развитии психосоматических, в том числе и иммунологических, расстройств. Во всяком случае утрата контакта с собственным внутренним миром, неспособность к осознанному переживанию и выражению эмоций (алекситемия) служат важным психологическим симптомом психосоматического заболевания.

В настоящее время все больше исследователей склоняется к предположению, что алекситемия тесно связана с недостаточностью образного мышления, а последняя играет важную роль в патогенезе психосоматических заболеваний. Вкратце дело сводится, по-видимому, к роли образного мышления в механизмах психологической защиты: благодаря образному мышлению удается на иррациональном уровне разрешить внутренние конфликты, которые с логических позиций выглядят тупиковыми. Если же вернуться к основному направлению данной главы, то важно заметить, что образное мышление играет решающую роль в сновидениях, а сновидения, согласно концепции поисковой активности, есть своеобразная форма активности, позволяющая преодолеть отказ от поиска и восстановить поисковое поведение в последующем бодрствовании. В таком случае все виды психотерапии и психотехники, включающие элемент визуализации и способные востонавливать полноценное образное мышление, косвенно содействуют и восстановлению поисковой активности, которая, в свою очередь, влияет на устойчивость организма. Не будучи специалистом в области собственно иммунологии, я не счел возможным вдаваться в специальные вопросы, такие как соотношение между нейромедиаторами, гормонами, эндорфинами и их влияние на клеточные иммунные системы. Так, интригующе интересны данные о роли эндорфинов и опиоидных пептидов в регуляции иммунитета. Показано, что если подавление болевых ощущений во время стресса осуществляется через эндорфинную систему, ослабляется иммунитет.и ускоряется рост опухолей. Не ясно, действуют ли опиоидные пептиды (которые в научно-популярных изданиях обычно называют гормонами удовольствия) непосредственно на иммунные клеточные механизмы или их влияние опосредовано через гормональную систему. Но в этой связи нелишне вспомнить, что эндорфины выполняют функцию эндогенных транквилизаторов, уменьшающих активное поведение. Важным аргументом в пользу гипотезы о роли поведения в изменении иммунорезистентности служат данные о влиянии гипоталамуса на иммунитет. Так, разрушение переднего гипоталамуса предотвращает развитие анафилактического шока, уменьшает реакцию антител на чужеродное вещество, подавляет реакцию лимфоцитов. Но ведь гипоталамус - это не только центральный регулятор вегетативной, гормональной и гуморальной систем организма, это еще и важнейшее звено в системе организации поведения, в том числе поисковой активности и отказа от поиска. Более того, именно благодаря участию в регуляции поведения гипоталамус объединяет различные системы, реализующие это поведение. Поэтому есть основания считать, что и влияние на иммунную систему тесно связано с участием гипоталамуса в регуляции поведения. А в заключение вернемся к вопросу, поставленному вначале. Нам представляется, что поведение - это и есть недостающее звено во всех концепциях, объясняющих влияние психической жизни на соматические системы. Характер переработки информации, поступающей из внешней и внутренней среды, определяют поведение, его цели и его стратегию. Разумеется, как это осуществляется - отдельный и далеко не решенный вопрос, и здесь постоянно надо учитывать активный характер поведения, который был бы невозможен без высокоразвитой психической жизни, выступающей в качестве высшего интегратора поведения. Но само поведение, складывающееся из множества элементарных физиологических актов - от изменения направления внимания и сокращения мышц до изменения деятельности сердечно-сосудистой системы и всей внутренней среды организма, обеспечивающей эти физиологические аспекты, - такое поведение есть вполне материальный процесс, значит, его влияние на соматические системы не носит никакого мистического характера. Если же говорить о влиянии психических состояний на вегетативные и соматические системы при отсутствии какого-либо видимого поведения, то не следует забывать, что фило- и онтогенетически любое явление психической жизни связано с видимым поведением, с поиском или отказом от него. Механизмы, блокирующие внешнее проявление поведения, появились лишь на весьма поздних этапах развития. Это обстоятельство позволяет рассматривать психосоматические соотношения в рамках научной парадигмы, позволяет понять, что все регистрируемые вегетативные, эндокринные, гуморальные и прочие корреляты психических переживаний - это производные от явных или скрытых тенденций поведения, обусловленных этими переживаниями. Поведение и его корреляты, в свою очередь, благодаря всей системе интерорецепторов, способны воздействовать на тонкие биохимические механизмы мозга и тем самым участвовать в организации самой психической жизни. Психонейроиммунология открывает новые конкретные пути решения этой старой фундаментальной проблемы - проблемы соотношения психики, поведения и организма.